Como paciente, Usted tiene derecho a ser informado acerca de los beneficios y riesgos derivados de ……………… ………………………………………………………que, debido a la patología que padece, usted precisa. El propósito de esta información no es alarmarle, ni liberar de responsabilidad al médico. Simplemente representa un esfuerzo para que usted conozca mejor los hechos y pueda tomar la decisión, libre y voluntaria, de autorizar o rechazar dicho procedimiento.

Sepa usted que es norma de obligado cumplimiento, para él /la médico que le atiende, informarle y solicitar su autorización siempre que la urgencia lo permita.

Declaraciones y firmas:

Paciente
D/ña: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca(1) de ….………………………………………………………………………………………………………………………………………………
El /la médico que me atiende me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve. También me ha explicado los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación con mis circunstancias personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa.

Me ha informado de otras alternativas posibles.

He recibido respuestas a todas mis preguntas.

He comprendido todo lo anterior perfectamente.

Comprendo que la decisión que tomo es libre y voluntaria.

Por tanto: DOY MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone, por los profesionales que corresponda.
Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee y deberé informar yo al equipo médico, del cambio de decisión.

En Barcelona, a día ………… de ……………………de……………