TRATAMIENTOS QUE SE REALIZAN EN LA CLÍNICA DEL DOLOR Y SUS INDICACIONES
FARMACOLÓGICOS:
El arsenal de fármacos útiles en la clínica del dolor se ha expandido considerablemente en los últimos años. Nuevos fármacos y vías de administración, permiten una mejor adecuación de los tratamientos. Aunque la escala analgésica de la O.M.S. sigue siendo la referencia, el paso a opioides orales o transdérmicos es más aceptado y mejor tolerado con la farmacopea actual. Fármacos con actividad específica en el tratamiento del dolor neuropático están a disposición del clínico. El manejo especializado permite individualizar regímenes para optimizar los resultados en un paciente concreto.
INYECCIONES EPIDURALES DE ESTEROIDES:
La inyección epidural de esteroides es uno de los tratamientos usados con más frecuencia en la clínica del dolor. Se realizan en forma ambulatoria, con control radiológico si el abordaje es caudal o transforaminal y en los casos en que el clásico abordaje translaminar se prevé difícil. Los riesgos son los derivados de una punción y los derivados de la administración de corticoides. Los accidentes asociados a esta técnica existen, pero su frecuencia es muy baja. La administración de esteroides puede provocar aumento de la glicemia, aumento de las cifras de tensión arterial, nerviosismo, retención de líquidos, molestias gástricas. La frecuencia y la intensidad de estos síntomas es baja. En los pacientes diabéticos y/o hipertensos el control en los días posteriores a la realización de este procedimiento se debe incrementar.(imagen 12) (imagen 13) (imagen 14)
Indicaciones. La inyección epidural de esteroides está indicada en la lumbociatalgia, lumbalgia y Cervicobraquialgia de origen espinal. Su efectividad es mayor para el dolor irradiado a las extremidades que para el dolor axial.
INYECCIONES INTRATECALES DE ESTEROIDES:
La inyección intratecal de esteroides consiste en acceder al espacio subdural para inyectar una dosis de corticoides. Muy utilizada hace años hoy está en desuso por el temor a una complicación, la aracnoiditis química. Sin embargo conserva una indicación en la neuralgia postherpética rebelde a todo tratamiento.
Indicación. Neuralgia postherpética rebelde a tratamiento.
BLOQUEOS NERVIOSOS CON ANESTÉSICOS LOCALES.
Los bloqueos nerviosos con anestésicos locales pueden tener un objetivo diagnóstico o terapéutico. En el caso de duda sobre la implicación de una raiz nerviosa en el proceso que padece el paciente, su bloqueo con anestésicos locales y la desaparición o no de los síntomas permiten confirmar o descartar la relación del nervio bloqueado con el proceso a tratar. Como terapéutica, se han mostrado eficaces en el tratamiento de diversos síndromes como el dolor por herpes (al inicio del cuadro).(imagen 15)
BLOQUEOS SIMPÁTICOS ENDOVENOSOS:
Se realizan en modo ambulatorio y consisten en inyectar un medicamento que bloquea el sistema simpático (Reserpina) tras haber procedido previamente a la colocación de un torniquete para que el medicamento actúe en el territorio afectado. Una vez inyectado se mantiene el torniquete de 30 a 45 minutos. Una sedación ligera permite tolerar la molestia que genera el torniquete.
Indicaciones: Este procedimiento está indicado en el Síndrome regional complejo tipo I (Sudek, Distrofia simpática refleja) en fases iniciales.
BLOQUEOS SIMPÁTICOS REGIONALES:
El objetivo de estos bloqueos es detener la respuesta mediada por el sistema simpático en un territorio determinado. Se realizan en forma ambulatoria, pueden requerir control radiológico, y se repiten en varias sesiones. Se realizan en este caso con anestésicos locales por lo que se produce un bloqueo temporal. En algunos casos la persistencia de los síntomas o su gravedad pueden llevar a la indicación de un bloqueo de más larga duración, que se obtendrá con la inyección de una sustancia neurolítica o con Termocoagulación por radiofrecuencia.
• Bloqueo del ganglio estrellado.
• Bloqueo simpático lumbar
• Bloqueo de plexo braquial
• Bloqueo epidural
• Bloqueos de plexo celíaco e hipogástrico superior
Indicaciones: CRPS I y II en extremidad superior e inferior (Ganglio estrellado, plexo braquial, epidural y bloqueo simpático lumbar). Dolor mediado por el simpático en la región de la cara y el cuello (Ganglio estrellado). Dolor abdominal o pélvico con componente simpático (Plexo celíaco e hipogástrico)
INYECCIONES DE PUNTOS TRIGGER
Las inyecciones de los puntos trigger es uno de los tratamientos que se plantean al paciente afecto de un Síndrome miofascial. Los puntos trigger se localizan manualmente o por electro miografía, son grupos de fibras musculares con una actividad contráctil desordenada, que el paciente suele conocer y que desencadenan al ejercer presión sobre ellos dolor en territorios distantes al punto. La inyección en estos puntos de pequeñas dosis de anestésicos locales alivia los síntomas y facilita el trabajo de fisioterapia. Para prolongar los efectos de la inyección de puntos trigger se recurre a la Toxina Botulínica.(imagen 16)
Indicaciones; Síndrome miofascial
TRATAMIENTOS POR RADIOFRECUENCIA
El paso de la corriente eléctrica por un tejido produce calor, y la temperatura superior a 45 ºC produce cambios permanentes en los tejidos. La radiofrecuencia emplea corrientes eléctricas de alta frecuencia lo que permite, controlando los parámetros eléctricos y las características del electrodo, crear lesiones muy circunscritas. Por otro lado se han demostrado efectos distintos, cuando se somete una estructura a una corriente eléctrica pulsada a temperaturas inferiores a 45 º. Estos efectos son los que se buscan en las técnicas que usan la radiofrecuencia pulsada, que no destruyen ningún tejido, sino que cambian el comportamiento biológico de las neuronas que reciben este impulso.
• Termocoagulación por radiofrecuencia de la rama medial del ramo dorsal. Responsable de los impulsos dolorosos de las articulaciones vertebrales posteriores a nivel lumbar o cervical
• Tratamiento por radiofrecuencia del ganglio de la raíz dorsal .Para el tratamiento de las radiculopatías a cualquier nivel
• Tratamiento por radiofrecuencia del ramo comunicante de L2. Para el tratamiento del dolor originado en los discos intervertebrales por debajo de ese nivel.
• Simpatectomía lumbar por radiofrecuencia. Para el tratamiento del dolor lumbar rebelde o los Síndromes regionales complejos tipo I.
• Radiofrecuencia de nervios periféricos. Es útil en tratamientos de síndromes dolorosos en territorios con una inervación determinada, como en el caso de la neuralgia de Arnold y el tratamiento en los nervios occipitales o el hombro congelado y el tratamiento del nervio supraescapular. El femorocutáneo o los nervios intercostales también son susceptibles de tratamiento por radiofrecuencia.
• Otros tratamientos por radiofrecuencia incluyen el tratamiento de la neuralgia del trigémino, o la radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino en neuralgias faciales atípicas o cefaleas en racimo.(imagen 17)
BLOQUEOS NEUROLÍTICOS
En la mayoría de casos los bloqueos neurolíticos se indican en el dolor originado por cáncer, pero también pueden tener indicación en síndromes dolorosos benignos pero muy rebeldes, como el síndrome de dolor crónico pélvico, la proctalgia crónica o la vulvodínia crónica. El principio de todos estos procedimientos es la inyección de una sustancia neurolítica (fenol) en la estructura nerviosa que recoge la información dolorosa del territorio afectado. El procedimiento se realiza bajo control radiológico.
• Bloqueo del plexo celíaco
• Esplanicectomía química
• Bloqueo del plexo hipogástrico
• Bloqueo del ganglio impar
TRATAMIENTOS CON TOXINA BOTULÍNICA
La toxina botulínica produce una denervación temporal de la fibra muscular. Las indicaciones fundamentales son los síndromes miofasciales. En el caso de la musculatura profunda como el Psoas o el músculo Piriforme la inyección se realiza bajo control radiológico. Recientemente se ha publicado la posible utilidad de las inyecciones de toxina botulínica en la musculatura craneal para el tratamiento de la cefalea tensional o la migraña
• Inyección de puntos trigger con toxina botulínica
• Inyección de músculos profundos( Psoas,Cuadrado lumbar, Piriforme )con toxina botulínica
• Tratamientos para la cefalea con toxina botulínica
OZONOTERAPIA
El ozono (O3) posee propiedades antiinflamatorias y la capacidad de descomponer los proteoglicanos que constituyen que componen el núcleo pulposo del disco. Este efecto puede permitir la reducción del tamaño de la herniación y de los síntomas derivados de ésta. La hernia discal contenida representa la indicación principal y se puede proponer en pacientes en que otras estrategias han fracasado.
• Discolisis por ozono (imagen 18)
SISTEMAS DE INFUSIÓN IMPLANTABLES
En ocasiones la administración de fármacos cerca del lugar de acción deseado nos permite mejorar la eficacia o reducir las dosis. Para ello podemos implantar catéteres en el espacio epidural o intratecal para administrar opiáceos, anestésicos locales u ocasionalmente otros fármacos destinados a controlar el dolor. Si la necesidad de tratamiento se mantiene podemos implantar dispositivos que por diversos mecanismos pueden administrar de manera continua el medicamento conectados a estos catéteres.
• Catéteres intratecales
• Catéteres epidurales
• Reservorios
• Bombas de infusión (imagen 19)
NEUROESTIMULADORES IMPLANTABLES
Determinados tipos de dolor refractarios a otros tratamientos pueden mejorar mediante la estimulación eléctrica de los cordones posteriores. Esto se hace a través de un electrodo implantado en el espacio epidural. Tras unos días de prueba, si el mecanismo es eficaz se procede a implantar un generador subcutáneo (algo similar a un marcapasos) que se puede programar a distancia. El dolor en la extremidad después de una cirugía fallida de espalda o el Síndrome regional complejo de la extremidad son indicaciones de este tratamiento.
• Neuroestimuladores epidurales (imagen 20) (imagen 21)
