Información actualizada en 2004

AS DCI 02 - DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ANESTESIA

Elaborado siguiendo las recomendaciones del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona (COMB)

 

El/La Dr./Dra......................................................................................................................................................................
informa al paciente ...............................................................................................................................................
  representante legal del paciente .........................................................................................................
que para la intervención quirúrgica programada de: .......................................................................................................
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una vez valorada su Historia Clínica y el resultado de las pruebas complementarias efectuadas (analítica, electrocardiograma, etc.) procede aplicar anestesia.


1. RIESGOS GENERALES
Como en todo procedimiento quirúrgico bajo anestesia existen riesgos y complicaciones que pueden producirse tanto durante la inducción anestésica como durante la intervención quirúrgica como en el proceso de reanimación postoperatoria.
Estos riesgos y complicaciones podrían producir alteraciones cardíacas, respiratorias, metabólicas y neurológicas, pudiendo llegar incluso a un estado de coma o a la muerte, aunque cabe añadir que la incidencia de estas últimas posibilidades es muy baja (alrededor del 0.7/10.000).
Asimismo pueden producirse efectos secundarios o molestias como: dolor de garganta, tos, ronquera, nauseas o vómitos después de una anestesia general; dolor de cabeza o de espalda después de una anestesia espinal; o hematomas tras la aplicación de cualquier anestesia local.

2. RIESGOS PERSONALIZADOS
Las circunstancias personales: ......................................................................................................................................
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3. Se me ha informado de la posibilidad de que surja alguna situación inesperada durante la intervención que requiriese algún procedimiento distinto o adicional del previsto inicialmente, en cuyo caso autorizo igualmente al equipo médico a realizar lo que crea conveniente o necesario.

4. Se me ha informado de la necesidad de adoptar como medidas preoperatorios, las siguientes: ayuno desde la sospecha del inicio del parto o de 10 horas antes de una cesárea programada, tomar la medicación habitual (salvo que su médico le haya indicado lo contrario), no llevar maquillaje, pintura de labios, laca de uñas, advertir de cualquier tipo de prótesis móvil (lentillas y/o dentadura no fija), así como advertir a su ingreso de cualquier anomalía o problema que haya podido usted presentar desde la última visita a su médico-cirujano.

Siendo que la información me ha sido dada de forma comprensible, que he podido formular preguntas y que me han sido aclaradas las dudas presentadas al leer y/o escuchar la información sobre el procedimiento anestésico específico, AUTORIZO al SERVICIO de ANESTESIOLOGÍA a realizar el procedimiento anestésico de continua referencia.
Sé que la firma y otorgación de este consentimiento informado no supone ningún tipo de renuncia a posibles reclamaciones futuras, tanto de orden médico como legal. Sé también que puedo desdecirme de la firma del presente consentimiento en cualquier momento previo a la intervención.

Firma del médico
informante

 

Firma del paciente
informado

Firma del representante
legal del paciente