• ¿Ha ingresado alguna vez por un problema médico?
si
no
• ¿Le han operado alguna vez?
si
no
• ¿Ha sido alguna vez anestesiado?
si
no
• ¿Qué tipo de anestesia le aplicaron?:
General
Local
Otra
• ¿Ha tenido problemas con la anestesia para una operación, una exploración bajo anestesia o en el destinta?
si
no
• ¿Algún familiar suyo ha tenido problemas anestésicos?
si
no
• ¿Le han hecho una transfusión de sangre o de cualquier derivado sanguíneo?
si
no
• ¿Tiene alguna enfermedad congénita (de nacimiento)?
si
no
• ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad por la que deba tomar medicación?
si
no
• ¿Qué medicación ha tomado en los últimos SEIS meses?
si
no
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• ¿Se automedica con analgésicos, laxantes, sedantes, tranquilizantes, diuréticos, medicamentos para quitar el hambre o con otros?
si
no
• ¿Tiene actualmente catarro o algún problema nasal, rinitis, o desviación del tabique?
si
no
• ¿Ha tenido neumotorax?
si
no
• ¿Le cuesta respirar cuando hace esfuerzos o cuando está tumbado?
si
no
• ¿Tieneuna enfermedad pulmonar crónica (efisema, bronquitis o asma?
si
no
• ¿Tiene tos, expectoración o dolor torácico?
si
no
• ¿Ha tenido cambios recientes en sus síntomas o fiebre?
si
no
• ¿Toma ventolín u otros sprays ?
si
no
• ¿Cuándo se hizo el último control de su enfermedad?
si
no
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• ¿Fuma?
si
no
• ¿Tiene alguna enfermedad cardiaca/palpitaciones, arritmia, soplo, angina de pecho, infarto de miocardio, lesión de una válvula, insuficiencia cardiaca, miocardiopatía, o la tensión arterial alta o baja?
si
no
• ¿Cuándo se hizo el último control de su enfermedad ?
si
no
• ¿Con cuantas almohadas duerme?
0-1
más de 1
• ¿Es portador de marcapasos?
si
no
• ¿Tiene mala circulación, enfermedad de las arterias o varices en las piernas?
• ¿Es capaz de correr una distancia corta, subir escaleras (más de un piso), caminar rápido por terreno llano, fregar suelos o llevar las bolsas de la compra?
si
no
• ¿Le falta aire al subir una cuesta o al caminar rápido por terreno llano?
si
no
• ¿Se desmaya fácilmente?
si
no
• ¿Ha estado en coma por accidente o enfermedad ?
si
no
• ¿Tiene alguna enfermedad neurológica, del cerebro, de la médula espinal o de los nervios?
• ¿Es alérgico a analgésicos o a antiinflamatorios?
si
no
• ¿Tiene anemia u otras enfermedades sanguíneas?
si
no
• ¿Sangra con facilidad al lavarse los dientes, tiene reglas abundantes, le cuesta que dejen de sangrar las heridas o le salen hematomas con facilidad?
si
no
• ¿Ha tenido ictericia (ponerse amarillo), hepatitis o algún otro problema hepático?
si
no
• ¿Ha tenido algún problema renal o de vías urinarias?
si
no
• ¿Tiene artritis, dolores musculares frecuentes o una enfermedad reumatológica?
si
no
• ¿Es diabético? ¿Ha tenido cifras altas de azúcar durante los embarazos ?
si
no
• ¿Tiene el colesterol elevado ?
si
no
• ¿Tiene o ha tenido algún trastorno de tiroides?
si
no
• ¿Cree que puede estar embarazada?
si
no
• ¿Tiene o ha tenido reflujo, hernia de hiato, ardor o dolor de estómago por gastritis o úlcera?
si
no
• ¿Tiene problemas en la columna vertebral (de cervicales, dificultad para flexionar o extender el cuello, cifosis, escoliosis, ciática, lumbago)?
si
no
• ¿Tiene dientes flojos, le faltan piezas dentarias, tiene dentadura postiza o implantes?
si
no
• ¿Usa gafas, lentes de contacto (lentillas), audífono (prótesis auditiva) o dispositivo intrauterino?
si
no
• ¿Tiene glaucoma (presión intraocular alta)?
si
no
• ¿Se ha hecho un chequeo médico o revisión médica de empresa en el que el electrocardiograma, la radiografía del tórax, el análisis de sangre o la exploración médica hayan dado resultados alterados (no normales)?
si
no
• ¿Tiene angustia o miedo en relación con la prueba bajo la anestesia, la operación o la anestesia?
si
no
• ¿Hay algo más sobre su salud que crea que el anestesiólogo deba saber?
