Com a pacient, vostè té dret a ser informat sobre els beneficis i riscos derivats de..…………………………………………………que necessita per la patologia que pateix. El propòsit d’aquesta informació no és alarmar-lo, ni alliberar de responsabilitat el metge. Simplement representa un esforç perquè vostè conegui millor els fets i pugui prendre la decisió, lliure i voluntària, d’autoritzar o rebutjar aquest procediment.

Sàpiga que és norma de compliment obligat per al metge que l’atén el fet d’informar-lo i demanar autorització sempre que la urgència ho permeti.

Declaracions i signatures:

Pacient
Sr/a: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

He rebut informació clara i senzilla, oral i per escrit, sobre1 ….………………………………………………………
El metge que m’atén m’ha explicat de manera satisfactòria què és, com es fa i per a què serveix. També m’ha explicat els riscos possibles i remots, així com els riscos en relació amb les meves circumstàncies personals i les conseqüències que puguin derivar-se de la meva negativa.

M’ha informat d’altres alternatives possibles.

He rebut respostes a totes les meves preguntes.

He comprès perfectament tot el que s’ha dit abans.

Comprenc que la decisió que prenc és lliure i voluntària.

Per tant: DONO EL MEU CONSENTIMENT a la pràctica del procediment que se’m proposa pels professionals que correspongui.

Puc retirar aquest consentiment quan ho vulgui i hauré d’informar del canvi de decisió.

Barcelona, …………… d ……………………del………………………