TRACTAMENTS QUE ES FAN A LA CLÍNICA DEL DOLOR I LES SEVES INDICACIONS
FARMACOLÒGICS :
L’arsenal de fàrmacs útils a la Clínica del Dolor s’ha expandit considerablement els darrers anys. Nous fàrmacs i vies d’administració permeten una millor adequació dels tractaments. Tot i que l’escala analgèsica de l’OMS continua essent la referència, el pas a opioides orals o transdèrmics és més acceptat i més ben tolerat amb la farmacopea actual. Fàrmacs amb activitat específica en el tractament del dolor neuropàtic es troben a disposició del clínic. El maneig especialitzat permet individualitzar règims per optimitzar els resultats en un pacient concret.
INJECCIONS EPIDURALS D’ESTEROIDES:
La injecció epidural d’esteroides és un dels tractaments usats amb més freqüència a la Clínica del Dolor. Es fan en forma ambulatòria, amb control radiològic si l’abordatge és caudal o transforaminal i en els casos en què el clàssic abordatge translaminar es preveu difícil. Els riscos són els derivats d’una punció i els derivats de l’administració de corticoides. Els accidents associats a aquesta tècnica existeixen, però la seva freqüència és molt baixa. L’administració d’esteroides pot provocar augment de la glicèmia, augment de les xifres de tensió arterial, nerviosisme, retenció de líquids, molèsties gàstriques. La freqüència i la intensitat d’aquests símptomes és baixa. En els pacients diabètics i/o hipertensos el control en els dies posteriors a la realització d’aquest procediment s’ha d’incrementar .(imatge 12) (imatge 13) (imatge 14)
Indicacions. La injecció epidural d’esteroides és indicada en la lumbociatàlgia, lumbàlgia i cervicobraquiàlgia d’origen espinal. La seva efectivitat és més gran per al dolor irradiat a les extremitats que per al dolor axial.
INJECCIONS INTRATECALS D’ESTEROIDES:
La injecció intratecal d’esteroides consisteix a accedir a l’espai subdural per injectar una dosi de corticoides. Molt utilitzada fa anys, avui està en desús pel temor a una complicació, l’aracnoiditis química. No obstant això, conserva una indicació en la neuràlgia postherpètica rebel a qualsevol tractament.
Indicació. Neuràlgia postherpètica rebel a tractament.
BLOQUEIGS NERVIOSOS AMB ANESTÈSICS LOCALS
Els bloqueigs nerviosos amb anestèsics locals poden tenir un objectiu diagnòstic o terapèutic. En cas de dubte sobre la implicació d’una arrel nerviosa en el procés que pateix el pacient, el seu bloqueig amb anestèsics locals i la desaparició o no dels símptomes permeten confirmar o descartar la relació del nervi bloquejat amb el procés a tractar. Com a terapèutica, s’han mostrat eficaces en el tractament de diversos síndromes, com ara el dolor per herpes (a l’inici del quadre). (imatge 15)
BLOQUEIGS SIMPÀTICS ENDOVENOSOS
Es fan en ambulatori i consisteixen a injectar un medicament que bloqueja el sistema simpàtic (Reserpina) després d’haver procedit prèviament a la col·locació d’un torniquet perquè el medicament actuï en el territori afectat. Una vegada injectat es manté el torniquet de 30 a 45 minuts. Una sedació lleugera permet tolerar la molèstia que genera el torniquet.
Indicacions: Aquest procediment és indicat en la síndrome regional complexa tipus I (Sudek, distròfia simpàtica reflexa) en fases inicials.
BLOQUEIGS SIMPÀTICS REGIONALS
L’objectiu d’aquests bloqueigs és detenir la resposta mediada pel sistema simpàtic en un territori determinat. Es realitzen en forma ambulatòria, poden requerir control radiològic, i es repeteixen en diverses sessions. En aquest cas es fan amb anestèsics locals, per la qual cosa es produeix un bloqueig temporal. En alguns casos la persistència dels símptomes o la seva gravetat poden arribar a la indicació d’un bloqueig de més llarga durada, que s’obtindrà amb la injecció d’una substància neurolítica o amb termocoagulació per radiofreqüència.
- Bloqueig del gangli estrellat
- Bloqueig simpàtic lumbar
- Bloqueig de plexe braquial
- Bloqueig epidural
- Bloqueigs de plexe celíac i hipogàstric superior
Indicacions: CRPS I i II en extremitat superior i inferior (gangli estrellat, plexe braquial, epidural i bloqueig simpàtic lumbar). Dolor mediat pel simpàtic en la regió de la cara i el coll (gangli estrellat). Dolor abdominal o pèlvic amb component simpàtic (plexe celíac i hipogàstric).
INJECCIONS DE PUNTS TRIGGER
Les injeccions dels punts trigger és un dels tractaments que es plantegen al pacient afectat per una síndrome miofascial. Els punts trigger es localitzen manualment o per electromiografia; són grups de fibres musculars amb una activitat contràctil desordenada que el pacient sol conèixer i que, quan s’hi fa una pressió, desencadenen dolor en territoris distants al punt. La injecció en aquests punts de petites dosis d’anestèsics locals alleuja els símptomes i facilita el treball de fisioteràpia. Per tal de perllongar els efectes de la injecció de punts trigger es recorre a la toxina botulínica .(imatge 16)
Indicacions: síndrome miofascial
TRACTAMENTS PER RADIOFREQÜÈNCIA
El pas del corrent elèctric per un teixit produeix calor, i la temperatura superior a 45 ºC produeix canvis permanents en els teixits. La radiofreqüència utilitza corrents elèctrics d’alta freqüència, la qual cosa permet, controlant els paràmetres elèctrics i les característiques de l’elèctrode, crear lesions molt circumscrites. D’altra banda, s’han demostrat efectes diferents quan se sotmet una estructura a un corrent elèctric polsat a temperatures inferiors a 45 ºC. Aquests efectes són els que es busquen en les tècniques que fan servir la radiofreqüència polsada, que no destrueixen cap teixit, sinó que canvien el comportament biològic de les neurones que reben aquest impuls.
- Termocoagulació per radiofreqüència de la branca medial de la subbranca dorsal. Responsable dels impulsos dolorosos de les articulacions vertebrals posteriors a nivell lumbar o cervical
- Tractament per radiofreqüència del gangli de l’arrel dorsal. Per al tractament de les radiculopaties a qualsevol nivell
- Tractament per radiofreqüència de la subbranca comunicant de L2. Per al tractament del dolor originat en els discos intervertebrals per sota d’aquest nivell
- Simpatectomia lumbar per radiofreqüència. Per al tractament del dolor lumbar rebel o les síndromes regionals complexes tipus I
- Radiofreqüència de nervis perifèrics. És útil en tractaments de síndromes doloroses en territoris amb una inervació determinada, com en el cas de la neuràlgia d’Arnold i el tractament en els nervis occipitals o l’espatlla congelada i el tractament del nervi supraescapular. El femorocutani o els nervis intercostals també són susceptibles de tractament per radiofreqüència
- Altres tractaments per radiofreqüència inclouen el tractament de la neuràlgia del trigemin, o la radiofreqüència del gangli esfenopalatí en neuràlgies facials atípiques o cefalees arraïmades.(imatge 17)
BLOQUEIGS NEUROLÍTICS
En la majoria de casos els bloqueigs neurolítics s’indiquen en el dolor originat per càncer, però també poden tenir indicació en síndromes doloroses benignes però molt rebels, com ara la síndrome de dolor pèlvic, la proctàlgia crònica o la vulvodínia crònica. El principi de tots aquests procediments és la injecció d’una substància neurolítica (fenol) en l’estructura nerviosa que recull la informació dolorosa del territori afectat. El procediment es fa sota control radiològic.
- Bloqueig del plexe celíac
- Esplanicectomia química
- Bloqueig del plexe hipogàstric
- Bloqueig del gangli imparell
TRACTAMENTS AMB TOXINA BOTULÍNICA
La toxina botulínica produeix una denervació temporal de la fibra muscular. Les indicacions fonamentals són les síndromes miofascials. En el cas de la musculatura profunda com el psoes o el múscul piriforme, la injecció es fa sota control radiològic. Recentment s’ha publicat la possible utilitat de les injeccions de toxina botulínica en la musculatura cranial per al tractament de la cefalea tensional o la migranya
- Injecció de punts trigger amb toxina botulínica
- Injecció de músculs profunds (psoes, quadrat lumbar, piriforme) amb toxina botulínica
- Tractaments per a la cefalea amb toxina botulínica
OZONOTERÀPIA
L’ozó (O3) té propietats antiinflamatòries i la capacitat de descompondre els proteoglicans que constitueixen el nucli pulpós del disc. Aquest efecte pot permetre la reducció de la grandària de l’herniació i dels símptomes que se’n deriven. L’hèrnia discal continguda representa la indicació principal i es pot proposar en pacients per als quals altres estratègies han fracassat.
SISTEMES D’INFUSIÓ IMPLANTABLES
A vegades l’administració de fàrmacs a prop del lloc d’acció desitjat ens permet millorar l’eficàcia o reduir les dosis. Per a això podem implantar catèters a l’espai epidural o intratecal per administrar opiacis, anestèsics locals o, ocasionalment, altres fàrmacs destinats a controlar el dolor. Si la necessitat de tractament es manté, podem implantar dispositius que per diversos mecanismes poden administrar de manera contínua el medicament connectats a aquests catèters.
- Catèters intratecals
- Catèters epidurals
- Reservoris
- Bombes d’infusió
(imatge 19)
NEUROESTIMULADORS IMPLANTABLES
Determinats tipus de dolor refractaris a altres tractaments poden millorar l’estimulació elèctrica dels cordons posteriors. Això es fa a través d’un elèctrode implantat a l’espai epidural. Després d’uns quants dies de prova, si el mecanisme és eficaç es procedeix a implantar un generador subcutani (una cosa semblant a un marcapassos) que es pot programar a distància. El dolor a l’extremitat després d’una cirurgia fallida d’esquena o la síndrome regional complexa de l’extremitat són indicacions d’aquest tractament.
