| El Dr/a ...................................................................................................................................................................... |
|
|
| que per a la intervenció quirúrgica programada de: ....................................................................................................... |
| .......................................................................................................................................................................................... |
| després d’haver-ne valorat la història clínica i el resultat de les proves complementàries fetes (analítica, electrocardiograma, etc.) és procedent d’aplicar-li anestèsia. |
1. RISCOS GENERALS
Com en qualsevol procediment quirúrgic sota anestèsia, hi ha riscos i complicacions que poden produir-se tant durant la inducció anetèsica com durant la intervenció quirúrgica, com també en el procés de reanimació postoperatòria.
Aquests riscos i complicacions podrien produir alteracions cardíaques, respiratòries, metabòliques i neurològiques, i fins i tot es pot arribar a un estat de coma o a la mort, tot i que cal afegir que la incidència d’aquestes darreres possibilitats és molt baixa (al voltant del 0,7/10.000).
Així mateix, poden produir-se efectes secundaris o molèsties com ara: mal de coll, tos, ronquera, nàusees o vòmits després d’una anestèsia general; mal de cap o d’esquena després d’una anestèsia espinal; o hematomes després de l’aplicació de qualsevol anestèsia local.
| 2. RISCOS PERSONALITZATS |
| Les circumstàncies personals: ...................................................................................................................................... |
| .......................................................................................................................................................................................... |
| .......................................................................................................................................................................................... |
3. Se m’ha informat de la possibilitat que sorgeixi alguna situació inesperada durant la intervenció que requeriria algun procediment diferent o addicional que no s’ha previst inicialment. En aquest cas, autoritzo de tota manera a l’equip mèdic que faci el que cregui convenient o necessari.
4. Se m’ha informat de la necessitat d’adoptar com a mesures preoperatòries les següents: dejuni des de la sospita de l’inici del part o de 10 hores abans d’una cesària programada, prendre la medicació habitual (llevat que el metge hagi indicat el contrari), no portar maquillatge, pintura de llavis, laca d’ungles, advertir de qualsevol tipus de pròtesi mòbil (lents de contacte i/o dentadura no fixa), així com advertir a l’hora d’ingressar de qualsevol anomalia o problema que hagi presentat des de la darrera visita al metge cirurgià.
Atès que se m’ha donat la informació de manera comprensible, que he pogut formular preguntes i que m’han aclarit els dubtes presentats a l’hora de llegir i/o escoltar la informació sobre el procediment anestèsic específic, AUTORITZO al SERVEI d’ANESTESIOLOGIA a realitzar el procediment anestèsic de referència contínua.
Sé que la signatura i atorgament d’aquest consentiment informat no suposa cap tipus de renúncia a possibles reclamacions futures, tant d’ordre mèdic com legal. Sé també que puc desdir-me de la signatura d’aquest consentiment en qualsevol moment previ a la intervenció.
Signatura del metge informant
|
Signatura del pacient
informat
|
Signatura del representant
legal del pacient
|
|