Informació actualitzada al 2004

AS ANE 03: QÜESTIONARI D’ANESTÈSIA

L’ha de portar el dia de la intervenció.

• Ha ingressat mai per un problema mèdic?

sí no
• L’han operat mai? sí no
• L’han anestesiat mai? sí no
• Quina mena d’anestèsia li van aplicar?:
General Local Una altra
• Ha tingut problemes amb l’anestèsia per a una operació, una exploració sota anestèsia o en el destinta? sí no
• Algun familiar seu ha tingut problemes anestèsics? sí no
• Li han fet una transfusió de sang o de qualsevol derivat sanguini? sí no
• Té cap malaltia congènita (de naixement)? sí no
• Té o ha tingut cap malaltia per la qual hagi de prendre medicació? sí no
• Quina medicació ha pres en els darrers SIS mesos? sí no
_______________________________________________
• S’automedica amb analgèsics, laxants, sedants, tranquil·litzants, diürètics, medicaments per treure la gana o amb altres? sí no
• Té actualment algun refredat o algun problema nasal, rinitis o desviació del septe nasal? sí no
• Ha tingut pneumotòrax? sí no
• Li costa respirar quan fa esforços o quan està estirat? sí no
• Té una malaltia pulmonar crònica (efisema, bronquitis o asma? sí no
• Té tos, expectoració o dolor toràcic? sí no
• Ha tingut canvis recents en els seus símptomes o febre? sí no
• Pren ventolín o altres esprais? sí no
• Quan es va fer el darrer control de la seva malaltia? sí no
_______________________________________________
• ¿Fuma? sí no
• ¿Té cap malaltia cardíaca/palpitacions, arítmia, buf, angina de pit, infart de miocardi, lesió d’una vàlvula, insuficiència cardíaca, miocardiopatia o la tensió arterial alta o baixa? sí no
• Quan es va fer el darrer control de la seva malaltia? sí no
• Amb quants coixins dorm?
0-1 más de 1
  
• Porta marcapassos? sí no
• Té malal circulació, malaltia de les artèries o varices a les cames? sí no
• Se li inflen els turmells? sí no
• Practica exercici físic (futbol, tennis, gimnàstica, natació, golf o altres? sí no
•¿És capaç de córrer una distància curta, pujar escales (més d’un pis), caminar de pressa per un terreny pla, fregar terres o portar bosses de la compra? sí no
• Li falta aire quan camina per una pujada o quan camina de pressa per un terreny pla? sí no
• Es desmaia fàcilment? sí no
• Ha estat en coma per un accident o una malaltia? sí no
• Té cap malaltia neurològica, del cervell, de la medul·la espinal o dels nervis? sí no
• Té o ha tingut convulsions o epilèpsia? sí no
• Té mals de cap? sí no
• Pren medicació? sí no
• Té pèrdues de memòria? sí no
• Té alguna malaltia psiquiàtrica (depressió, ansietat, etc.)? sí no
• Beu vi, cervesa o “pren copes” durant els àpats o fora d’aquests? sí no
• Pren cap medicació per dormir, qualsevol altra medicació pautada o no pel seu metge o substàncies considerades drogues? sí no
• La medicació que pren contraindica altres medicacions o aliments? sí no
• Té al·lèrgia a medicaments, aliments, al làtex, de contacte (metalls, etc.), a pol·len, gramínies, àcars, pols, etc.? sí no
• Quins símptomes té? ................................................... ........................................................................................................
• És al·lèrgic a analgèsics o a antiinflamatoris? sí no
• Té anèmia o altres malalties sanguínies? sí no
• Sagna fàcilment a l’hora de rentar-se les dents, té regles abundants, li costa que deixin de sagnar les ferides o li surten hematomes amb facilitat? sí no
• Ha tingut icterícia (posar-se groc), hepatits o algun altre problema hepàtic? sí no
• Ha tingut cap problema renal o de vies urinàries? sí no
• Té artritis, dolors musculars freqüents o una malaltia reumatològica? sí no
• És diabètic? Ha tingut xifres altes de sucre durant els embarassos? sí no
• Té el colesterol elevat? sí no
• Té o ha tingut trastorn de tiroide? sí no
• Creu que pot estar embarassada? sí no
• Té o ha tingut reflux, hèrnia d’hiat, cremor o mal d’estómac per gastritis o úlcera? sí no
• Té problemes a la columna vertebral (de cervical, dificultat per flexionar o estirar el coll, cifosi, escoliosi, ciàtica, lumbàlgia)? sí no
• Té dents que se li belluguen, li falten peces dentàries, té dentadura postissa o implants? sí no
• Fa servir ulleres, lents de contacte (lentilles), audiòfon (pròtesi auditiva) o dispositiu intrauterí? sí no
• Té glaucoma (pressió intraocular alta)? sí no
• ¿S’ha fet un reconeixement sistemàtic o revisió mèdica d’empresa en què l’electrocardiograma, la radiografia del tòrax,l’anàlisi de sang o l’exploració mèdica hagin donat resultats alterats (no normals)? sí no
• Té angoixa o por en relació amb la prova sota l’anestèsia, l’operació o l’anestèsia? sí no
• Hi ha res més sobre la seva salut que cregui que l’anestesiòleg ha de saber? sí no